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完整病历书写模版

一、一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*出生地：

*现住址：

*职业：

*入院日期：年月日时

*记录日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人（或其家属/关系人，注明可靠程度）

*入院方式：步行、轮椅、平车

二、主诉

*指患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。

*例如：发热伴咳嗽咳痰X天；右上腹疼痛X小时。

三、现病史

*是病史中的主体部分，详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。

*起病情况与患病时间：记录疾病开始的时间、急缓、可能的诱因。

*主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及症状的发展、演变情况。

*伴随症状：记录与主要症状同时或随后出现的其他症状，及其与主要症状的关系，有助于鉴别诊断。

*诊治经过：记录患者发病后至入院前，在院外接受过的检查（包括检查项目、时间、结果）和治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程、疗效）。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

四、既往史

*平素健康状况：良好、一般、较差。

*既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患过的重