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医药代表来访预约登记表.docx

医药代表来访预约登记表.docx

    医药代表来访预约登记表

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    填写内容

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    医药代表姓名

    需与本人身份证、企业授权书保持一致

    性别

    □男□女

    身份证号码

    核验原件后留存复印件归档

    联系电话

    需填写可随时联系的常用手机号码

    电子邮箱

    用于接收预约审批结果及后续访问通知

    供职企业全称

    需填写工商注册完整名称，不得填写简称

    企业统一社会信用代码

    需与营业执照信息一致

    企业注册地址

    企业经营地址

    合作药品/医疗器械品类

    需明确填写具体品类，如“注射用第三代头孢菌素类抗生素”“一次性使用无菌静脉输液针”

    对应目标科室/部门

    需明确填写具体科室，如“呼吸与危重症医学科”“药学部”“门诊部”

    预约来访日期

    年月

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