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出院病历归档制度

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是衡量医疗质量、进行临床科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、维护医患双方合法权益的法律依据。为规范我院出院病历的管理流程，确保病历资料的完整性、准确性、安全性和可及性，特制定本制度。

一、总则

1.目的：本制度旨在规范出院病历的收集、整理、审核、装订、编码、归档及保管工作，保障医疗信息的真实、完整与安全，提升医疗管理水平。

2.依据：根据国家相关法律法规及卫生行政部门对病历管理的要求，结合我院实际情况制定。

3.适用范围：本制度适用于我院所有出院患者（包括正常出院、转院、死亡等）的病历资料管理工作，涉及临床科室、病案管理部门及相关人员。

二、责任主体与职责

1.临床科室：

*经治医师：负责在患者出院后规定时限内，完成出院记录、病程记录、医嘱单等所有医疗文书的书写、签名及完善工作，确保病历内容真实、完整、规范。

*科室护士长/护理负责人：监督护理记录、体温单、医嘱执行记录等护理文书的及时完成与质量。

*科室主任/副主任：对本科室出院病历的整体质量进行监督与抽查，确保符合归档要求。

*科室病历质控员：协助科主任对出院病历进行初步质控，检查病历完整性、规范性，督促医师及时整改。

2.病案管理部门：

*负责出院病历的接收、验收、整理、编码、扫描（如实行电子化管理）、装订、归档、保管和提供查阅服