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医保拒付的违规行为总结2026

自2018年国家医保局成立至2025年三季度，全国医保系统通过飞行检查累计追回基金超1300亿元。

仅2025年一年，上海市级飞检就覆盖34家医疗机构和150家药店，查出的违规费用达到622万元，行政处罚934万元。

2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，监管力度再次加码。

不打招呼、直奔现场的飞行检查，正在成为各级医保部门的常规动作。很多院长总觉得医保违规是别人的事，或者认为“只要不太过分就没事”。但从公开通报的真实案例来看，拒付就发生在那些看起来再正常不过的环节里。

我们梳理了17类最容易踩中的违规行为，每一类都有真实案例支撑。对照一下，你的医院存在几种？

一、查的就是“没必要的检查和治疗”

飞检最常查的，就是那些做了但说不清为什么做的检查和治疗。

上海某医院2025年被飞检组盯上，原因很简单：β2微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白测定、B型钠尿肽前体测定这几个检验项目开得特别多，但翻遍病历，找不到对应的临床指征。仅这一个问题，涉及违规费用17.2万元，占该院全部违规费用的52%以上。最终该院合计被查出违规费用32.8万元，按1.5倍处以行政罚款49.3万元。

医保审核的逻辑其实不复杂——不是看你觉得有没有必要，而是看病历里有没有写清楚“为什么做”。写不清楚，就是过度检查。

比过度检查更常见的，是把不该收的病人收进来。江