江苏病历书写规范PPT课件.pptVIP

.-*k*

病历书写规范

江苏省病案管理专业

委员会委员

周雪莲*病历首页主要诊断选择一种疾病为主要诊断肿瘤诊断首次确诊肿瘤为主要诊断其他诊断与主要诊断相关的诊断死亡原因直接导致死亡的原发病抢救成功病情稳定24小时计成功一次手术操作手术、诊断治疗性操作肿瘤随诊肿瘤随诊期限大于5年*疾病诊断初步诊断入院时的诊断一律写初步诊断入院诊断主治医师首次诊断为入院诊断修正诊断入出院诊断不符合要修正诊断注明修正诊断日期并签名补充诊断”最后诊断”均不必书写用红笔写在病史末页中线左侧*病程记录首次病程记录8小时内完成内容包括:病史特征初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗措施术前病程记录术前一天记录内容包括:手术指证禁忌症手术时间手术名称麻醉方式术中可能发生意外的应对措施主刀医师或第一助手记录或审签术后病程记录主刀医师或第一助手于手术后即时书写内容包括手术时间麻醉方式术