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运行病历质控检查管理制度

总则

为全面提升医疗质量，保障医疗安全，规范医务人员诊疗行为，确保运行病历（又称在院病历）书写及时、内容真实、记录完整、逻辑严密，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定本管理制度。运行病历质控是医疗质量管理的核心环节，旨在通过实时监控、环节质控和持续改进，将医疗缺陷消除在萌芽状态，杜绝丙级病历，减少乙级病历，确保甲级病历率维持在规定标准之上。

本制度适用于全院所有临床科室及医务、护理、质控等职能部门。凡在本院执业的医师、护士、技师及参与病历书写与管理的相关人员，均须严格遵守本制度。质控工作坚持“全员参与、层级负责、全程控制、持续改进”的原则，实行院科两级质控体系，重点抓好病历书写时限性、内容客观性、诊疗逻辑性及法律合规性的全方位管理。

组织架构与职责

建立健全院科两级运行病历质量控制网络，明确各级各类人员的质控职责，形成层层把关、责任到人的管理机制。

医院质量管理委员会是病历质控的最高决策机构，负责制定病历质控的总体目标、发展规划及重大质量事故的判定与处理。下设医务部（质控科）作为日常办事机构，负责全院运行病历的宏观管理、监督检查、结果汇总及绩效考核落实。

科室质控小组是运行病历质控的基础单元。各临床科室应成立由科主任任组长、护士长任副组长、副主任医师以