QYCPPTC.JL-AZhB-16动土安全作业证.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

施工单位：

申请单位：

作业地点：

作业时间：

动土范围、内容、方式（包括深度、面积并附简图）

确认人

安全措施：

1、电力电缆已确认，保护措施已经落实。

2、电信电缆已确认，保护措施已经落实。

3、地下供排水管线、工艺管线已确认，措施已落实。

4、已按施工方案图完成施工划线。

5、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。

6、已进行放坡处理和固壁支撑。

7、道路施工作业已报告交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。

8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。

9、备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。

10、作业现场夜间有照明：A、普通灯；B、防爆灯。

11、作业人员必须按规定着装并佩戴劳动保护用品。

施工单位负责人审批：

建设项目负责人审批：

施工所在区域负责人审批：

相关单位负责人审批：

特殊会签：

备注：厂区地面开挖、掘进、钻孔、爆破等破土作业必须办理动土作业许可证，如果作业条件、工作范围等发生变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。

补充措施：

年月日时至年月日时

基建工程部审批：

管道运输公司动土安全作业证

年月日第()号(存根)Q/YCPPTC.JL-