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2026年健康情况申报卡

填报说明

本健康情况申报卡旨在全面了解申报人的健康状况，为相关单位或活动组织方提供必要的健康信息参考，以便更好地保障申报人及他人的健康安全。请申报人本着诚实守信的原则，认真、准确、完整地填写各项内容。所填信息将严格保密，仅用于健康评估及相关保障工作。

一、基本信息

项目

内容

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**姓名**

**性别**

□男□女□其他（请注明）：

**出生日期**

年月日

**民族**

**联系电话**

（请填写常用且畅通的联系方式）

**电子邮箱**

（选填，便于接收相关健康提示）

**申报日期**

年月日

**申报事由**

□入职健康申报□入学健康申报□活动参与健康申报□定期健康监测□其他（请注明）：

二、健康状况自述

（一）近期主要健康状况（过去三个月内）

1.有无以下不适症状（可多选，如有请在对应症状后简要描述持续时间及程度）：

*□无明显不适

*□发热（体温≥37.3℃）：

*□咳嗽、咳痰：

*□咽痛、咽干：

*□呼吸困难、胸闷：

*□乏力、肌肉酸痛：

*□腹泻、呕吐：

*□皮疹、瘙痒：

*□头晕、头痛：

*□其他（请注明）：

2.睡眠状况：

*□良好（每日睡