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社区慢性病一体化管理指南（2025版）

社区慢性病一体化管理是提升居民健康水平、降低疾病负担的关键举措。本指南旨在构建一套科学、系统、可操作的慢性病管理模式，整合预防、筛查、诊断、治疗、康复和健康管理全链条服务，实现从以疾病为中心向以健康为中心的转变。

第一章：总则与核心理念

慢性病一体化管理的核心在于“整合”与“连续性”。它打破传统医疗服务的碎片化壁垒，将社区卫生服务中心、家庭医生团队、上级医院、公共卫生机构及社区资源进行有效协同。其根本目标是早期发现、规范管理、有效控制慢性病及其危险因素，减少并发症发生，提高患者生活质量和健康期望寿命。

核心理念包括：

1.以人为本：关注患者的整体健康需求与生活质量，尊重患者意愿，鼓励其参与自身健康管理。

2.预防为主：强化一级预防（病因预防）和二级预防（早发现、早诊断、早治疗），关口前移。

3.全程连续：为患者提供从健康到疾病、从医院到社区和家庭的连续性照护服务。

4.分级协同：明确各级各类医疗机构职责，建立顺畅的双向转诊和协作机制。

5.数据驱动：利用信息化手段，实现居民健康信息互联互通，为精准管理和决策提供支持。

第二章：组织架构与职责分工

有效的管理依赖于清晰的组织架构。建议建立“区卫生健康行政部门-专业公共卫生机构-牵头医院-社区卫生服务中心-家庭医生团队”五级联动管理体系。

区卫生健康行政部门：负责总体规划、政策制定、资源配置、监督