老年慢病全科管理专家共识（2025版）.docxVIP

老年慢病全科管理专家共识（2025版）

慢病管理已成为全球公共卫生领域的重要议题，随着人口老龄化进程加速，老年人群多病共存、多重用药、功能下降等问题日益凸显，对医疗健康服务体系提出了更高要求。传统的单病种管理模式难以满足老年慢病患者的复杂需求，因此，构建以老年人为中心、整合多学科资源的全科管理模式势在必行。本共识旨在为老年慢病全科管理的实践提供系统性、可操作的指导。

一、核心理念与基本原则

老年慢病全科管理应以“全人、全程、全方位”为核心，强调以老年患者为中心，而非以单一疾病为中心。其管理目标不仅在于控制各项生物学指标，更在于维护和改善老年人的整体功能状态、生活质量和独立生活能力，实现健康老龄化。

实施过程中需遵循以下基本原则：

第一，个体化原则。充分评估老年人的生理、心理、社会功能及个人意愿，制定个体化的管理目标与方案，避免“一刀切”。

第二，整合性原则。整合预防、治疗、康复、护理、长期照护及安宁疗护等服务，实现医疗与照护的无缝衔接。全科医生作为“健康守门人”，应发挥协调与枢纽作用。

第三，连续性原则。提供从社区到家庭、从门诊到住院、从急性期治疗到稳定期管理的连续性服务，确保管理不中断。

第四，预防为主原则。贯穿一级预防（病因预防）、二级预防（早发现、早诊断、早治疗）和三级预防（延缓疾病进展、减少并发症、防止失能），尤其重视老年综合征（如跌倒、衰弱、肌少症、尿失禁等）的预防与干预