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医保监管违规案例医院合规指南总结2026

2026年医保基金监管进入“最严时代”——飞行检查全覆盖、智能监

控无死角、72项违规行为精准画像，国家医保局以“零容忍＂态度守

护医保基金安全。从虚构医疗服务到违规收费，从管理漏洞到新型骗保，

医院医保违规呈现多元化、隐蔽化特征。本文结合最新政策与典型案例，

全景拆解72项违规核心风险，为医疗机构与参保人提供合规指引。

一、72项违规全景拆解：五大类高风险行为曝光

（一）虚构医疗服务类：最严重的直接骗保(23项违规）

此类行为完全脱离真实诊疗场景，是医保监管重点打击对象，涉案金额

往往巨大。

·核心违规形式：空挂床位／虚假住院（患者未住院却办住院手续，某

医院3年骗保970余万元，院长获刑8年）、虚构诊疗项目（批量伪

造检查报告单、手术记录，某中医医院骗保20.3万元）、