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心肌活检操作知情同意书

一、疾病背景与心肌活检的必要性

您目前经临床评估，初步诊断为__________（填写初步诊断结果），常规无创检查手段（如心电图、超声心动图、心脏磁共振、血液生化检测等）无法明确心脏病变的具体病因、病理分型及疾病活动度，而心肌活检是目前获取心肌组织标本、明确诊断的唯一金标准。

心肌活检全称为心内膜心肌活检术，是通过外周血管将活检钳送入心腔，夹取少量心内膜心肌组织进行病理学、分子生物学、病原学检测的侵入性操作。对于以下临床情况，该操作的诊断价值已被《中国心内膜心肌活检临床应用专家共识》明确证实：1.不明原因的新发心力衰竭（尤其是发病6个月内、左心室射血分数40%且常规治疗效果不佳的患者，心肌活检可明确30%-60%此前未确诊的病因，包括心肌炎、浸润性心肌病、遗传代谢性心肌病等）；2.疑似免疫检查点抑制剂相关心肌炎、心脏移植术后排斥反应，其诊断敏感度可达90%以上，是调整免疫抑制治疗方案的核心依据；3.不明原因的心律失常（尤其是频发室性心动过速、房室传导阻滞且排除冠脉病变、离子通道病的患者）；4.疑似心肌浸润性疾病（如淀粉样变性、结节病、糖原贮积症、戈谢病等，心肌活检的病理诊断是此类疾病分型和治疗的前提，其中心脏淀粉样变性的活检诊断特异度接近100%）；5.无法明确病因的心肌受累疾病，或需要根据病理结果选择针对性治疗方案的情况。

如果不进行该项操作，您