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医疗收费智能审核应用专家共识（2025版）

随着医疗体制改革的深入推进与医疗信息化水平的持续提升，医疗收费的合规性、准确性与合理性日益成为医疗机构运营管理、医保基金监管以及患者权益保障的核心议题。传统的人工审核模式在面对海量、复杂的医疗费用数据时，已显现出效率低下、标准不一、风险识别滞后等局限性。以人工智能、大数据、规则引擎等为代表的智能技术，为构建高效、精准、动态的医疗收费审核体系提供了革命性的解决方案。为推动该技术在医疗收费管理领域的规范化、科学化应用，促进医疗行业健康可持续发展，特形成本应用专家共识。

一、智能审核应用的核心价值与目标

医疗收费智能审核并非简单地将人工审核规则电子化，而是通过技术赋能，实现审核模式的根本性变革。其核心价值在于构建一个覆盖事前、事中、事后的全流程、闭环式风险管控体系。

事前预警与引导：在费用发生前或发生过程中，通过嵌入临床路径、诊疗规范和收费政策的智能规则，对医生开具的医嘱、处方、检查检验申请等进行实时校验与提示，从源头上减少不合理收费行为的发生，促进临床诊疗与收费的同步合规。

事中精准拦截与审核：在结算环节，利用预设的、多维度的审核规则库，对每一笔收费明细进行毫秒级自动比对与分析。系统能够精准识别包括但不限于分解收费、重复收费、超标准收费、超范围用药（诊疗）、违反物价政策、与诊疗记录不符等各类问题，并实现自动拦截或标记，将人工审核资源聚焦于高