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院感落实不到位整改措施

一、院感落实不到位问题清单及根因分析

经2024年第三季度院感专项督查、日常抽查、重点科室蹲点核查及患者感染数据回溯，共梳理出4类17项具体问题，所有问题均匹配溯源数据与责任边界，具体如下：

1.制度执行“最后一公里”断层问题（共5项）

核心数据支撑：2024年1-9月全院手卫生依从率平均为72.3%，其中内科病区64.8%、急诊抢救室59.2%，远低于《医疗机构手卫生规范》要求的≥95%标准；无菌操作核查记录合格率仅61.7%，123份外科手术术前核查单中，47份缺失皮肤消毒范围、消毒次数确认项；一次性无菌物品过期抽查共发现12件，其中口腔科治疗盘3件、门诊换药室