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病历书写规范重点解读总结2026

一、病历的法律地位与核心价值

在医疗纠纷中，病历是判断医疗机构是否负有责任以及责任大小的核心证

＂

据。病历是医疗法律纠纷的第一证据，必须遵循真实性、及时性、完整

性原则，严禁涂改、伪造或代签。

2025年最新规范强调：病历不仅是医疗活动的记录，更是医疗质量控制、

医疗纠纷处理、科研教学及医保支付的重要依据。医疗机构对本单位电子

病历信息使用管理承担主体责任，要依法依规严格保护患者隐私。

二、病历书写的基本原则

六大核心要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的根

本原则，缺一不可。

以患者为中心的书写理念

记录应客观、真实、准确、完整、及时，避免使用主观胧断性词汇，如“

感觉良好、“情绪稳定等，而应描述为主诉：患者自述头痛持续3小时，””“

伴恶心呕吐，评分NRS10分”等量化数据。

“三查八对制度

在书写前必须核对患者身份、病历资料、药品名称、剂量、用法、疗程及

过敏史等关键信息，确保诊疗行为有据可查，杜绝因信息遗涌导致的医疗

差错。

“谁