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重病职工医疗救助条件申请表

尊敬的________领导：

2026年3月，本人因突发健康问题就医，经医疗机构初步诊断后确认情况较为严重。高昂的治疗费用已对正常工作生活造成显著影响。依据《本地职工医疗救助政策》的相关规定，现申请重病职工医疗救助，以获得必要的经济支持，缓解医疗负担，尽快完成治疗回归岗位。此次申请主要涉及本人及直系亲属，预计相关医疗费用若干元，主要依据政策中关于重大疾病医疗补助的条款，期望借此减轻家庭经济压力，保障治疗顺利进行。

自2026年3月初确诊以来，本人持续接受治疗，医疗支出已累计若干元，后续治疗预计仍需数月时间，所需费用难以完全承担。本人家庭经济状况本就不宽裕，此次变故更是加重了负担。虽已通过个人储蓄及部分银行贷款垫付了部分费用，但仍有较大缺口。此前曾向单位申请过临时困难补助，但额度有限，难以覆盖实际需求。目前身体状况虽已基本稳定，但仍需相关治疗和康复，时间紧迫，急需资金支持以保障后续治疗不中断。同时，本人已配合医院的治疗方案，并主动了解相关政策信息，确信符合申请条件。

如能获得批准，本人承诺将严格按照《本地职工医疗救助政策》及相关要求提供所有必要材料，确保信息真实准确，并接受相关部门的监督。若未按政策规定履行相关义务或提供虚假材料，愿承担由此产生的一切后果，包括但不限于撤销救助资格及可能的法律责任。恳请领导审阅并予以批准。

此致

敬礼！

申请人（签名）：__