原创力文档以PDCA循环构建病区安全闭环：降低
的习惯一Plan从拍脑袋到挖根源让问题显形很多时候我们解决不良事件的方式是出了事就罚护士但往往没找到真正的原因PDCA的第一步是用根因分析RCA代替责任追究把谁错了变成系统哪里错了去年我们科室一季度统计显示不良事件中给药错误占坠床占且多为重
不良事件发生率的实践与思考
深夜十点的内科病区，护士小杨端着治疗盘刚走到3床门口，
就被5床家属喊住：“护士，我妈说胸口闷！”她赶紧放下治疗盘去
测血压，等回来时，差点把3床的降压药当成4床的降糖药递过去
——这是她这个月第二次差点犯给药错误。这样的“惊险
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