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医保投诉与申诉处理指南（2026版）

一、总则与适用范围

为建立健全公开、公正、高效的医疗保障服务争议解决机制，切实维护参保人员、定点医药机构等各方（以下简称“当事人”）的合法权益，保障医疗保障基金安全、合理、高效使用，依据国家相关法律法规及医疗保障政策，制定本指南。本指南适用于参保人员、用人单位、定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）等主体，就医疗保障经办管理服务、待遇支付、费用结算、协议履行等事项提出投诉与申诉的处理工作。本指南旨在为当事人提供清晰、明确的指引，规范医疗保障部门（以下简称“医保部门”）的处理流程，提升争议解决的规范化与透明度。

二、核心原则

处理医保投诉与申诉，应遵循以下基本原则：

1.合法合规原则：严格依据国家及地方医疗保障法律法规、政策规定及服务协议进行处理，确保程序与实体均合法合规。

2.客观公正原则：以事实为依据，以法律和政策为准绳，不偏不倚，平等对待各方当事人，保障其陈述、申辩的权利。

3.高效便民原则：优化流程，简化手续，明确各环节时限，为当事人提供便捷、高效的投诉与申诉渠道，降低维权成本。

4.分类处理原则：根据投诉与申诉事项的性质、复杂程度及影响范围，采取简易程序、普通程序等差异化处理方式。

5.保密与回避原则：依法保护当事人个人隐私和商业秘密。处理人员与投诉申诉事项或当事人有利害关系的，应当主动回避。

6.教育引导与纠纷化