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(2026年)医院重大手术报告审批制度与程序

2026年医院重大手术报告审批制度与程序适用于全院所有开展手术诊疗的临床科室、手术平台科室及注册执业医师，以《医疗质量管理办法（2025修订版）》《医疗机构手术分级管理办法》及国家限制类技术管理相关规定为制定依据，核心目标为规范重大手术诊疗行为、严控医疗安全风险、保障患者知情权益与生命健康。本制度所指重大手术为纳入医院手术分级目录的高风险四级手术，以及虽未达四级手术标准但存在特殊风险的手术，具体涵盖七类情形：一是国家及省级卫生健康行政部门发布的限制类技术目录内对应的手术操作；二是医院手术分级目录中标注为高风险的四级手术，包括但不限于胰十二指肠切除术、肝三叶切除术、重度脊柱侧弯矫形术、机器人辅助下多器官联合切除术、同种异体器官移植术、神经外科复杂脑血管畸形切除术、小儿先天性心脏病矫治术等；三是患者病情危重、合并3种及以上慢性基础疾病且美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅳ级及以上的手术；四是涉及多学科联合开展、需3个及以上一级临床科室协同实施的手术；五是新开展的三类、四类医疗技术对应手术，或本院首次开展的全新术式；六是患者或家属存在特殊诉求、可能引发重大医疗纠纷或舆情风险的手术，以及涉外、涉港澳台患者的中大型手术；七是非计划再次手术，即同一住院周期内因首次手术并发症、诊断偏差、手术操作失误等原因需再次实施的手术。

全院重大手术报告审批工作实行