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(2026年)医院科室自检自查工作报告

2026年1月至12月，本院心血管内科严格按照《医疗机构医疗质量安全核心制度》《三级公立医院绩效考核操作手册（2025版）》《DRG/DIP付费医疗机构内控管理规范》及医院年度质控工作部署要求，围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四大维度开展全覆盖自检自查，累计梳理核心问题17项，完成立行立改12项，制定中长期整改措施5项，现将自查情况及整改安排明确如下。

一、自检自查工作开展基本情况

本次自查由科室主任牵头，成立由护士长、亚专业组组长、专职质控员、医保联络员、院感联络员为成员的自查工作专班，明确“谁主管、谁负责、谁核查、谁签字”的工作原则，自查范围覆盖科室普通门诊、专家门诊、住院病区、CCU病房、介入手术室五大功能区，涉及医护人员资质管理、诊疗行为规范、药品耗材管控、医疗设备运维、院感防控落实、医保政策执行、科研教学开展、满意度测评八大模块。

自查过程采用“台账核查+现场核验+病历回溯+人员访谈+患者随访”五位一体的方式，累计回溯全年出院病历1247份（占全年出院总病例数的12.3%）、门诊处方8923张（占全年门诊处方总量的10.7%）、介入操作记录362份（占全年介入手术总量的21.4%），现场核验各类医疗设备27台、药品耗材库存128种，访谈医护人员47名、行政后勤对接人员6名，随访出院患者216名、门诊就诊患者132名，抽样