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医疗卫生行业护理部护士护理病历书写手册（执行版）

第1章护理病历书写总则

1.1护理病历书写基本原则

护理病历是医疗过程中记录患者病情变化、治疗反应和护理措施的核心载体。其书写质量直接影响临床决策的准确性、医疗质量的评估以及医疗纠纷的预防。那么，护理病历书写应遵循哪些基本原则？

核心原则之一是客观真实。护理记录必须如实地反映患者情况，避免主观臆断或情感色彩。例如，记录患者生命体征时，应精确到小数点后一位，如血压120/80mmHg，而非“血压还好”。这种精确性不仅体现专业性，也为后续医生诊断提供可靠依据。临床数据显示，超过60%的护理纠纷源于记录不完整或失实。

其次是及时完整。护理记录应在事件发生后30分钟内完成，确保信息的时效性。例如，患者突发呼吸困难，应在事件发生后立即记录症状、处理措施及患者反应，如“10:15患者突发呼吸困难，予高流量吸氧，SpO2由92%升至95%，记录时患者仍感气促”。完整性则要求记录所有相关内容，包括医嘱执行情况、药物不良反应、患者心理状态等。某三甲医院研究发现，完整记录可使治疗有效率提升约15%。

第三原则是逻辑清晰。记录应按时间顺序排列，使用医学术语但避免冗长句式。例如，记录手术护理时，可写“术后返回病房，伤口敷料干燥，引流量5ml，色淡黄，生命体征平稳”，而非“术后患者情况怎么样”。这种简洁性既便于快速查阅，也减少歧义