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医疗机构医疗文书书写相关管理制度

第一章总则

第一条为规范本机构医疗文书书写与管理行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《处方管理办法》等法律法规及规范性文件要求，结合本机构实际运营情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本机构所有执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、医技人员、药学人员、进修/实习人员以及其他参与医疗文书书写、审核、保管、调取的所有工作人员，覆盖本机构门诊、急诊、住院、留观、院前急救、健康体检、健康管理等所有医疗活动中产生的各类医疗文书。

第三条医疗文书是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历、处方、检查检验报告、手术文书、护理文书、知情同意书等所有医疗记录，是临床诊断治疗的核心依据，也是处理医疗纠纷、评定医疗责任的法定文书，所有工作人员必须严格遵守本制度要求。

第二章医疗文书书写基本规则

第四条医疗文书书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，严禁任何人员伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗文书，严禁漏记、错记重要病情与诊疗信息。

第五条书写规范要求：

（一）医疗文书书写应当使用规范中文，通用外文缩写、无正