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急诊病历书写规范及

医疗纠纷防范

急诊科急诊病历书写规范急诊病历内容之一急诊病历是患者在医疗机构急诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。急诊病历内容之二急诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告)、医学影像学检查资料等。急诊病历内容之三急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。急诊病历内容之四急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当记录具体日期，时间（具体到分钟)。急诊病历内容之五急诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔;计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录急诊病历内容之六初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等:①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟（因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加