拔牙病历书写模板.docx

拔牙病历书写模板

一、病历首页基本信息

项目

内容填写要求

姓名

与患者有效身份证件一致，未成年人需同时标注监护人姓名及关系

性别

男/女/其他，按患者实际情况填写

年龄

实足年龄，婴幼儿精确到月龄，老年人需标注具体岁数，避免使用“成人”“儿童”模糊表述

民族

按实际民族填写，涉及特殊民族用药/饮食禁忌需后续在病史中补充说明

婚姻状况

未婚/已婚/离异/丧偶，女性患者需结合婚史询问妊娠、哺乳情况

职业

详细填写，如“航空乘务员”“粉尘作业工人”“糖尿病科护士”，涉及职业相关口腔健康影响因素需标注

身份证号

准确填写，用于医疗档案溯源、医保结算核验

医保类型

职工医保/居民医保/新农合/自费/商