儿科护理文书书写质控（完整版）.docxVIP

儿科护理文书书写质控（完整版）

第一章儿科护理文书书写质控总体规则

一、适用覆盖范围

1.适用科室

本质控标准适用于所有开设儿科诊疗服务的临床科室，覆盖普通儿科病房、新生儿重症监护室、儿童急诊留观室、儿科门诊输液区、儿童康复病区、儿童保健随访中心全场景，针对0-18周岁全年龄段患儿的所有护理文书书写环节执行质控管理，不含成人科室收治的18岁以上青少年患者文书质控要求。所有涉及儿科患儿的护理操作记录、生命体征记录、处置记录全部纳入质控范围，无任何遗漏项。

2.质控执行层级

建立院级、科级、责任护士三级质控架构，院级儿科护理质控组每季度完成所有相关科室的全覆盖检查，科级质控员每周完成所在病区的文书抽查，责任护士每班完成自身书写文书的全项自查。每班交班前15分钟必须完成本班所有文书的自查核对，不得将待核对的文书交接至下一班次，三级质控的执行记录全部留痕存档，不得事后补填质控记录。

二、质控执行的法定依据

1.现行有效法规清单

本质控标准所有条款严格对标现行有效行业规范，具体包含《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《护理文书书写规范》（WS/T643-2019）、《新生儿护理指南》（中华护理学会202