安宁疗护协议书(知情同意书).docx

安宁疗护协议书(知情同意书)

（机构留存联/家属留存联）

甲方（安宁疗护服务提供机构）：________________________

统一社会信用代码：____________________________________

执业许可证编号：______________________________________

地址：________________________________________________

联系人：________________联系电话：__________________

乙方（患者本人/法定监护人/授权委托代理人）：

1.患者信息：

姓名：_____