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医院患者随访管理计划

一、计划制定的背景与核心目标

（一）制定背景

随着医疗服务模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转变，患者出院后的康复管理与健康监测已成为医疗服务的重要延伸环节。当前，部分患者出院后因缺乏专业指导，存在自行停药、不规范康复、病情监测不到位等问题，不仅导致治疗效果打折扣，还可能引发并发症、增加再住院风险，既加重了患者的健康负担，也影响了医院的医疗服务质量口碑。此外，完善的随访管理能帮助医院积累临床数据、优化诊疗方案，同时提升患者对医院的信任度与满意度，因此制定系统、规范的患者随访管理计划，是医院践行全周期健康服务理念、保障患者健康权益的必然需求。

（二）核心目标

本计划以“精准随访、全程管理、提升疗效、满意服务”为导向，设定以下核心目标：一是提高重点患者随访覆盖率，术后患者、慢性病患者的随访覆盖率达到95%以上；二是提升患者治疗依从性，慢性病患者用药与复诊依从性提升至85%以上；三是降低患者再住院率，术后并发症导致的再住院率下降5%，慢性病急性发作再住院率下降8%；四是建立完善的患者健康档案数据库，实现患者诊疗信息、随访信息的一体化管理；五是提升患者随访服务满意度，相关满意度评分达到90%以上。

二、随访对象与范围

（一）重点随访对象

重点随访对象主要包括五类人群：一是术后康复患者，涵盖外科手术、妇产科手术、骨科手术等术后患者，这类患者需重点关注伤口愈合、并