口腔种植治疗知情同意书.pdfVIP

淄博口腔医院

口腔种植修复知情同意书

患者：：：号码：

一就诊：

二诊断：

三治疗目的：

四、治疗计划：

五治疗周期及复诊、复查次数

1、种植手术只需一次；治疗周期需要三到六个月以上。

2、治疗过程中需要复诊约十次。

3、修复后每年至少复查一次，必要时须作拍片检查，费用由患者自理。

六辅助检查要求：

1、治疗过程中，必须作血常规，凝血四项检查；最少拍X光片五次以上；必要时须作CT检查。

2、治疗过程中，需影像资料，以完善病例管理。

七估计费用

1、种植修复总费用约元。

2、拍片、化验、药品等费用患者自理。

八可能出现的风险及并发症：

1、种植手术可能发生不可预料的意外，医生负责对症处理，由此发生的一切费用由患者负担。

2、可能发生种植体松动等失败情况，医生负责重治或改变修复方法，由此发生的种植手术和修

复费用由院方负