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医院医保精细化管理三年发展规划（2026—2028年）

为适应国家医保支付方式改革深化、医保基金监管常态化的政策要求，落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP付费三年行动计划的通知》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件精神，进一步规范医保基金使用、提升医保服务效能、平衡医疗质量与费用管控目标，结合我院实际运营情况，制定2026—2028年医保精细化管理发展规划。

一、发展基础与面临形势

（一）现有基础

近年来我院医保管理工作已取得阶段性进展：一是组织框架初步搭建，设立独立医保管理科，配备专职管理人员8名，各临床科室设立医保联络员共42名，形成“院-科-岗”三级管理体系；二是制度体系逐步完善，先后出台《医保基金使用内部管理制度》《医保违规行为责任追究办法》等12项专项制度，2025年医保违规拒付金额较2023年下降42%，基金使用合规率提升至96.8%；三是支付方式改革稳步推进，2024年起全面实施DIP付费，2025年DIP入组率达98.2%，病例组合指数（CMI）达1.23，较改革前提升18.3%，年度医保基金结余留用1260万元；四是服务能力持续优化，医保窗口实现“一站式”结算，异地就医直接结算率达89.7%，2025年患者医保服务满意度达92.3分。

但当前管理仍存在短板：一是精细化管控颗粒度不足，医保费用管控仍以事后审核为主，事前预警、事中干预覆盖仅达35%，202