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康复科病历书写要求

康复医学作为一门独特的学科，其病历书写既遵循临床医学病历的普遍原则，更需突出康复专业的特色与需求。一份优质的康复科病历，不仅是医疗质量的体现，更是制定精准康复计划、评估康复疗效、进行学术交流以及保障医疗安全的核心依据。因此，康复科医师在病历书写时，应在全面、准确、及时、规范的基础上，着重体现功能障碍的评估、康复目标的设定与康复治疗的过程。

一、康复科病历书写的基本原则

康复科病历书写首先必须遵守国家及医疗机构关于病历书写的各项基本规定，确保客观、真实、完整、规范。在此基础上，还应特别强调以下原则：

1.功能为导向：不同于其他临床科室侧重疾病本身，康复科病历应围绕患者的功能状况展开。详细记录功能障碍的性质、部位、程度、原因、发展趋势以及对日常生活活动（ADL）、工作和社会参与能力的影响。

2.个体化与动态性：康复治疗高度强调个体化方案。病历需反映患者的个体差异、康复潜力以及不同阶段的功能变化。治疗计划应具有动态调整的空间，并记录调整的依据和过程。

3.多学科协作性：康复过程常涉及物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢矫形师等多学科团队。病历应能体现团队协作的过程与结果，记录各专业的评估意见和治疗措施。

4.证据支持：康复评估和治疗措施的选择应尽可能基于循证医学证据，并在病历中适当体现评估工具的选择、测量方法及结果的解读。

二、康复科病