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院感质控检查反馈问题整改落实情况报告

一、检查概况与总体评价

本次检查不仅是对全院感染控制（InfectionControl）合规性的例行审计，更是对医疗安全底线的一次压力测试。2024年5月20日至22日，市院感质控中心专家组依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）及《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）等标准，通过现场追踪、查阅资料、微生物采样等方式，对我院重点科室进行了全面检查。

检查组共反馈问题15项，其中严重缺陷（CriticalDefect）3项，一般缺陷12项。这些问题集中暴露出部分科室在多重耐药菌（MDRO）防控、手卫生依从性、消毒灭菌全流程管理以及医疗废物处置等核心环节存在执行衰减现象。院感科在接到反馈后24小时内建立了整改台账，实行“销号制”管理，截至6月5日，所有严重缺陷已全部闭环整改，一般缺陷整改完成率93%，剩余2项涉及硬件改造的已列入采购计划。

二、重点问题分析与整改落实

整改的核心不是简单的“修复错误”，而是重新校准临床操作与国家标准之间的对齐精度。以下针对本次检查发现的3类高风险问题进行深度剖析与整改复盘。

（一）多重耐药菌（MDRO）防控措施执行不力

问题描述：ICU及神经外科对耐碳青烯类肠杆菌科细菌（CRE）及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（