糖尿病患者胰岛素规范注射调查问卷实用版.pdfVIP

【调研问卷模板】糖尿病患者胰岛素规范注射调查问卷

1.您的性别

男

对否条件不允许或其他原因您在注射胰岛素时是否按六字口诀快慢停放按拔进行注射是注射时能做到进针快推药慢推完停秒捏皮要放开轻按针头缓慢拔针否不知道六字口诀否每次按六字口诀注射但做的不规范否知道六字口诀但觉得没必要按六字口诀方法注射否条件不允许您

女

2.您的年龄

60岁以下

60岁—69岁

70岁—79岁

80岁以上

3.您患糖尿病的年限

5年以下

5年—10年餐后糖化血红蛋白您认为规范注射胰岛素是否重要非常重要一般重要不重要不了解您在注射胰岛素前坚持洗手或酒精擦拭手指的概率是多少上题选A不用作答您不能坚持洗手的原因是什么不知道需要用肥皂在流动水下冲洗或用酒精擦拭手指知道需要洗手但总是忘记知道需要

11年—20年

20年以上

4.您注射胰岛素年限的年限

5年以下

5年—10年

11年—20年

20年以上

5.您是否自己注射胰岛素（家人注射选择“否”）

是

否