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玻璃体切割眼科手术知情同意书.docx

玻璃体切割眼科手术知情同意书.docx

    玻璃体切割眼科手术知情同意书

    一、患者基本信息与病情告知

    姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________

    联系电话：________联系人：________关系：________

    诊断结果：□玻璃体积血□增殖性糖尿病视网膜病变□孔源性视网膜脱离□牵拉性视网膜脱离□黄斑前膜□黄斑裂孔□眼内炎□眼外伤玻璃体混浊/积血□晶状体脱位/半脱位□玻璃体增生性病变□其他：____________________

    经术前详细检查，您目前的眼部病变已经严重影响视功能，且保守治疗无法控制病情进展，若不及时手术，

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