门诊病人拒绝检查、治疗或住院告知书.docVIP

*******医院

门（急）诊患者拒绝检查、治疗或住院告知书

患者姓名

性别

年龄

门诊号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定代理人、授权委托人：

患者在我院门（急）诊就诊，初步诊断：，建议。医生已详细解释了患者进行上述检查、治疗或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查、治疗或住院所带来的风险及不良后果。患者、患者家属或患者法定代理人不同意上述检查、治疗或住院诊治，一切后果自负，并签字为凭。

患者签名：

签名日期年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其家属、法定代理人或授权人在此签名：

患者家属、法定代理人或授权人签名：与患者关系

签名日期年月日时分

医护人员陈述：

我已经将患者需完善相关检查、治疗或住院的重要性和必要性以及拒绝完善相关检查、治疗或住院所带来的风险及不良后果向患者、患者家属或患者的法定代理人、授权委托人告知。

医护人员签名：