一例跌倒病例根因分析.pptxVIP

一例跌倒病例根因分析病例还原·根因穿透·系统改进汇报人护理质控组日期2026年9月

内容导览01病例还原事件经过与初步处置02根因分析鱼骨图与5Why系统穿透03改进闭环整改措施与长效机制

病例还原还原事实，不急于归因从事件经过到初步处置，完整呈现病例全貌01

患者基本情况与高危背景患者为72岁女性，因摔倒致左腕部疼痛肿胀，诊断为左侧尺桡骨骨折。患者为老年女性，合并尺桡骨骨折围手术期行动受限，属跌倒中高风险人群年龄72岁入院方式急诊步入病房诊断左侧尺桡骨骨折拟行治疗手术治疗入院时跌倒评估结果评估项目得分风险等级Morse跌倒评分30分中危自理能力评分60分中度依赖入院时护士已完成首次评估并开展防跌倒宣教，但后续评估的动态追踪成为关键缺口。

事件经过完整还原关键环节：晨间提鞋这一低强度动作，为何会引发如此严重的二次骨折？2024年5月7日17:32左侧尺桡骨骨折切开复位钢板内固定术臂丛麻醉下行手术术后病情平稳手术顺利，患者安返病房5月15日06:29术后一周患者在走廊提鞋时摔倒值班护士立即查看，自诉无不适13:50查骨盆正位片，示右股骨颈骨折医嘱卧床制动、密切观察病情事件核心转折点5月16日10:09患者出院事件定性为二级不良事件事件闭环定性结案

评分骤降与风险低估术后动态复评后，患者跌倒评分由入院时的30分骤降至10分，风险等级由中危降为低危，直接导致防范措施