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医院医保基金内部稽核指南（2026版）.docx

医院医保基金内部稽核指南（2026版）

医保基金是医院运行的生命线，其安全与规范使用直接关系到医院的可持续发展和患者的切身利益。为适应新时期医保支付方式改革与基金监管要求，建立健全科学、高效、规范的内部稽核体系，特制定本指南，旨在指导医院内部各部门协同开展医保基金使用全流程的自我监督与风险防控，确保基金使用的合法性、合理性与效益性。

第一章内部稽核的核心目标与基本原则

内部稽核的核心目标在于构建“事前预警、事中控制、事后追溯”的全链条风险防控机制，确保每一分医保基金都用在刀刃上。其根本目的在于保障基金安全、维护患者权益、促进医院精细化管理、规避违规风险，最终实现医疗服务质量与基金使用效益的双重提升。

开展内部稽核工作，必须遵循以下基本原则：

1.依法合规原则：所有稽核活动必须以国家及地方医保法律法规、政策文件、服务协议为根本遵循，确保所有医疗行为与收费项目均在政策框架内。

2.客观公正原则：稽核过程应基于事实和数据，独立、客观地评价医保基金使用情况，不受任何部门或个人不当影响。

3.全面覆盖原则：稽核范围应覆盖医保基金涉及的所有部门、所有环节、所有项目，包括但不限于门诊、住院、药品、耗材、检查检验、诊疗项目等。

4.风险导向原则：稽核资源应向高风险领域、高风险科室、高风险项目倾斜，建立动态风险评估模型，实现精准稽核。