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2026年公立医院护理不良事件非惩罚上报制度

第一章总则

随着医疗卫生事业的不断进步与发展，患者安全已日益成为公立医院生存与发展的核心命脉。为全面落实“健康中国”战略部署，适应2026年公立医院高质量发展要求，进一步健全医疗护理质量管理体系，构建“非惩罚性、主动报告、系统改进、资源共享”的护理安全文化，特制定本制度。本制度旨在通过建立科学、规范、高效的护理不良事件上报与处理机制，消除护理人员对上报的顾虑，鼓励主动发现安全隐患，从根源上分析系统漏洞，从而持续改进护理服务质量，保障患者安全。

本制度适用于全院各护理单元及所有从事护理工作的人员，包括注册护士、实习护士、进修护士以及护理员等。其核心原则在于“非惩罚”，即在处理护理不良事件时，重点关注流程优化与系统改进，而非单纯追究个人责任，除非涉及故意违规、渎职或重大过失。

第二章护理不良事件的定义与分级分类

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、烫伤、误吸、窒息以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。为了精准评估事件的严重程度并进行分级管理，依据国际通用的标准及国内相关行业标准，将护理不良事件分为以下四个等级：

一级事件（警讯事件）：造成患者死亡或永久性功能丧失的严重不良事件。

二级事件（不良后果事件）：造成患者机体损伤，