犬伤门诊服务满意度调查问卷.docx

犬伤门诊服务满意度调查问卷

一、基本信息（所有选项均为单选，打“√”标注即可）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□0-6岁□7-17岁□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您本次犬伤暴露的等级：

□I级（接触或喂养动物，完好的皮肤被舔）□II级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）□III级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，黏膜被动物体液污染）

4.您暴露后首次来我院犬伤门诊的时间：

□24小时以内□24-72小时□超过72小时

5.您的暴露类型：

□狗咬伤□猫抓伤□狗抓伤□猫咬伤□其它温血动物致伤