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健康回访服务实施方案

我做基层家庭医生快十年了，天天泡在辖区各个社区跟居民打交道，这些年最大的感受就是：给人看完病、做完体检绝不是服务的终点，后续盯紧健康状况的回访，才是真的把健康守护落到实处。前几年我就遇到过一位独居的高血压老人，上次体检完我们没跟进到位，他自己觉得头不晕就停了药，没过三个月突发中风送医，虽说抢救过来了，但落下了半身不遂的毛病，我每次去回访看他都觉得心里难受。从那之后我就跟中心提议，一定要做一套标准化、有温度的健康回访服务，不能再让这种本来可以避免的糟心事发生。经过我们整个团队几次讨论修改，最终定下了这份实施方案，具体内容如下：

1方案实施背景与总体目标

1.1实施背景

目前我们辖区常住居民将近四万人，其中60岁以上老人占比超过四分之一，高血压、糖尿病等慢性病患者超过八千，还有每年上百位出院回家康复的手术患者、数十位孕产妇和几百名适龄儿童。过去我们的健康回访大多是一年一次跟着体检走，或者只有居民主动找过来我们才跟进，很多高危人群没人盯，要么忘吃药、要么不改变不良生活习惯，小问题拖成了大毛病，既让居民遭了罪，也花了不少冤枉钱。而且不同健康状况的居民用一样的回访频率，要么给低风险的居民造成打扰，要么漏了高风险的重点人群，服务体验和效果都不好。基于这些我们实际工作中碰到的问题，我们推出这套系统化的健康回访服务，就是要把回访从“软任务”变成“硬标准”，把被动服务变成主