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2026年主动上报不良事件文化建设行动计划

一、行动背景与目标

近年来，医疗、生产、公共服务等领域安全治理实践表明，非故意不良事件的主动上报是风险前置防控、降低事故损害、完善体系漏洞的核心抓手。据国家卫健委2024年全国医疗不良事件监测数据显示，我国二级以上医疗机构不良事件主动上报率从2019年的32%提升至2024年的57%，但仍有43%的不良事件因畏惧处罚、责任不清、流程繁琐等原因被隐瞒；应急管理部2024年工贸行业安全数据分析显示，82%的较大生产安全事故发生前，存在1-3起未上报的同类轻微不良事件，因隐瞒风险导致的事故占比高达61%。当前我国主动上报不良事件文化建设仍存在四个核心短板：一是责任认知偏差，68%的一线从业人员将不良事件上报等同于“个人追责”，存在“多报多罚、少报少罚、不报不罚”的错误认知；二是制度保障缺位，仅31%的企事业单位建立了明确的非惩罚性上报免责机制，72%的基层单位未设置便捷的匿名上报渠道；三是文化氛围薄弱，仅17%的单位每年开展4次以上不良事件上报主题培训与案例分享，一线人员主动上报的内生动力不足；四是闭环管理缺失，58%的上报不良事件未完成根因分析与系统整改，上报对风险防控的实际价值未体现，进一步降低了上报意愿。

为落实《国家安全生产治理体系和治理能力现代化建设规划（2021-2025年）》《全面提升医疗质量安全行动计划（2024-2026年）》