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2026年出院患者社区无缝护理衔接行动计划

一、行动目标

本计划以2026年全国深化医药卫生体制改革重点任务中“推进分级诊疗和连续型医疗服务建设”要求为纲领，针对出院患者社区衔接断档、护理信息传递滞后、居家护理供给不足等核心痛点，明确三级量化行动目标：

1.核心覆盖目标：辖区内二级及以上医疗机构出院患者无缝衔接覆盖率达到95%以上，其中高血压、糖尿病、脑卒中后遗症、术后康复、肿瘤放化疗、孕产妇产后、失能老年人7类重点人群覆盖率达到100%；

2.质量控制目标：出院患者护理信息24小时传递准确率达到100%，首次社区访视及时率达到98%以上，患者对衔接护理满意度达到92%以上，出院30天非计划再住院率较2025年下降8%；

3.能力建设目标：年底前完成辖区所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院专职衔接护理岗位配置，培养持证社区专科护理人员120名以上，建成覆盖所有街道、行政村的无缝护理衔接服务网络。

二、服务对象分级分类

本计划将出院患者按护理需求风险分为三类，实施精准分层对接：

1.一级重点管理对象（高需求）：占辖区出院患者总量的18%，包括：①残疾等级1-2级的失能/半失能老年患者；②脑卒中后肢体功能障碍、认知障碍患者；③骨科大手术后（关节置换、脊柱手术）3个月内康复期患者；④Ⅳ期肿瘤带瘤生存需居家镇痛、导管护理患者；⑤产后出血、妊娠期高血压产后需持续监测的高危孕产妇；⑥气管切开、胃造