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门诊病历书写基本规范与要求

一、总则

门诊病历是医疗活动过程的客观记录，是临床诊断、治疗、教学、科研及法律依据的重要医疗文书。为规范门诊医疗行为，提高病历书写质量，保障医疗安全，加强医患沟通，特制定本制度。本制度适用于本院所有门诊科室及医务人员。

二、基本要求

1.客观真实：病历书写必须实事求是，如实反映患者病情、检查结果及诊疗经过，不得虚构、伪造或隐匿。

2.准确完整：内容应准确无误，项目齐全，字迹清晰，语句通顺，标点正确。避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。

3.及时规范：病历应在患者就诊时及时书写，特殊情况下最迟应于当日下班前完成。记录应符合《病历书写基本规范》及本制度的具体要求。

4.重点突出：根据患者病情和就诊目的，抓住主要矛盾，突出重点，避免不必要的重复。

5.法律意识：医务人员应充分认识到门诊病历的法律属性，书写时应严谨审慎。

三、病历首页填写规范

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯/现住址、联系电话、过敏史等，应逐项认真填写，确保准确无误。年龄应填写实足年龄，婴幼儿写月龄或日龄。

2.就诊信息：就诊日期（年、月、日）、科别、诊室、接诊医师姓名。

3.初/复诊：明确标注患者为初诊或复诊。

四、主诉书写要求

1.定义：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2.内容：一般由1-2个