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2026年病历书写规范答案及试题

一、基本要求

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，所有医疗活动记录必须与实际诊疗行为完全匹配，严禁补记、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

1.书写时效要求：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时完成；入院记录、再次或多次入院记录需在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录需在患者出院或死亡后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分；日常病程记录中，对病危患者需根据病情变化随时书写，每日至少1次，记录时间需精确到分钟；对病重患者至少每2天记录1次；对病情稳定的慢性病患者、恢复期患者至少每5天记录1次；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容需包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见；手术记录需在术后24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时必须有术者签名确认；术后首次病程记录需在术后即时完成，由参加手术的医师书写；出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，若为尸检病例需在尸检报告出具后1周内补充记录相关内容。

2.文字及格式要求：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文