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2026年病历书写自查报告与病历自查整改措施

2026年病历书写自查报告

为进一步落实《医疗质量安全核心制度》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》相关要求，强化病历质量管理，规范医务人员病历书写行为，防范医疗纠纷风险，我院于2026年6月15日-6月30日组织开展了全院上半年病历书写专项自查工作，现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本概况

本次自查由医务科牵头，联合病案室、质量控制科、各临床科室质控员共21人组成专项检查组，按照“科室全覆盖、病种分层抽、问题全溯源”的原则，对2026年1月1日-5月31日期间归档的住院病历、运行病历、门急诊病历开展全维度排查。

（一）抽查范围及样本量

本次共抽查病历4216份，其中：

1.归档住院病历2850份，覆盖内科（含呼吸、心血管、消化、神经、内分泌等8个亚专业）1120份、外科（含普外、骨科、神经外科、泌尿外科等7个亚专业）980份、妇产科320份、儿科260份、其他专科（急诊科、ICU、眼科、耳鼻喉科等）170份，样本抽取兼顾常见病、多发病、疑难危重病例、手术病例、新开展技术病例、有投诉纠纷史病例，其中疑难危重病例占比22.3%，三四级手术病例占比37.6%。

2.运行病历1126份，覆盖所有在院患者，重点核查72小时内入院记录、上级医师查房记录、病情告知文书、手术