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等级医院评审自评报告(3篇)

第一篇

我院于2024年3月启动二级甲等综合医院评审自评工作，成立以党委书记、院长为双组长的评审工作领导小组，下设医疗质量、医疗安全、服务管理、教学科研、医院管理、中医服务、后勤保障、信息管理8个专项工作组，制定《二级甲等综合医院评审自评工作实施方案》，明确各部门职责、时间节点及自评标准，累计组织专项培训12次、全院动员大会2次，覆盖所有临床医技科室及行政职能部门，参与培训人员达1200余人次，确保自评工作全员参与、全程落地。

自评工作分为三个阶段推进：第一阶段为准备启动阶段（2024年3月-4月），重点完成评审标准解读、职责分工、动员部署，各专项工作组结合评审指标制定具体工作清单，明确每一项指标的责任科室、责任人和完成时限；第二阶段为自查自纠阶段（2024年5月-7月），各科室对照评审标准开展自查，专项工作组每月组织交叉检查，累计抽查运行病历300份、归档病历200份、处方1000张，检查医疗设备120台次，调阅监控录像60小时，梳理出问题87项，形成《自评问题台账》；第三阶段为整改提升阶段（2024年8月-9月），针对台账问题制定整改措施，明确整改时限，每周跟踪整改进度，完成整改81项，剩余6项因设备采购、人员培训周期较长，已制定阶段性整改计划。

一、医疗质量与安全管理自评情况

（一）核心制度落实。严格落实18项医疗质量安全核心制度，建立核心制度考