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河南省医疗机构麻醉知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

身份证号：________________________病案号：____________________

科室：__________床号：______联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：________________

术前诊断：____________________________________________________________

拟实施手术/操作名称：__________________________________________________

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗质量安全核心制度》及《河南省医疗机构医疗质量管理实施细则》《河南省麻醉质量控制中心麻醉诊疗规范》制定，适用于河南省各级各类医疗机构开展的手术麻醉、介入诊疗麻醉、门诊无痛诊疗麻醉等所有需麻醉医师实施的麻醉操作知情告知工作。