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2026家庭医生签约服务协议书

协议编号：[2026]家医签字第XXXX号

签订地点：XX省/自治区/直辖市XX市/区/县XX街道/乡镇XX社区卫生服务中心/乡镇卫生院

签订日期：2026年XX月XX日

一、协议双方主体信息

（一）甲方（家庭医生服务团队）

1.主办医疗机构名称：____________________________________

2.医疗机构执业许可证编号：______________________________

3.团队负责人姓名：__________执业资格证书编号：__________联系电话：__________

4.团队组成人员：

家庭医生：____名，均取得执业医师/执业助理医师资格，且在本机构注册满3年以上，其中全科医师占比不低于80%；

社区护士：____名，均取得护士执业资格，具备3年以上基层护理工作经验；

公共卫生医师：____名，均取得公共卫生执业资格，具备基本公共卫生服务项目实操经验；

可选配套人员：康复治疗师、健康管理师、营养师、心理咨询师、药师各____名（根据团队配置实际填写）。

5.服务区域：____街道/乡镇____社区/行政村范围内常住居民。

（二）乙方（签约居民家庭）

1.家庭户主姓名：__________身份证号：____________________联系电话：__________

2.家庭住址：____市