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2026年等级医院复审护理筹备行动计划

一、筹备启动与基线摸排阶段（2024年10月-2024年12月）

对照《三级医院评审标准（2022年版）》梳理，本次复审护理条线共关联评审条款78条，其中核心否决条款8条，重点监测指标12项，本阶段核心任务是完成组织搭建、对标培训与现状摸排，具体安排如下：

1.构建三级责任体系。建立分层负责的筹备架构：一级为护理复审筹备领导小组，由分管护理副院长担任总指导，护理部主任任组长，护理部副主任、科护士长任副组长，统筹筹备计划制定、任务分解、资源协调与整改督导；二级为科室筹备工作组，各临床科室护士长任组长，责任护士组长为成员，负责科室对标自查、问题整改与培训落地；三级为专项条款落实组，按内容模块划分8个专项组，分别为核心制度与患者安全组、优质护理服务组、专科与危急重症护理组、护理文书与质量指标组、教学培训与人才建设组、院感护理组、护理信息化组、资料整理组，每个专项组明确1名牵头负责人，实现“条款到人、责任到人”，责任覆盖率100%。

2.开展全员对标培训。要求2024年12月前完成分层全覆盖培训：邀请国家级医院评审护理专家开展1次集中授课解读标准，护理部组织4次专项条款分解培训，各临床科室开展内部学习不少于8次，培训覆盖率要求达到100%，培训后闭卷考核合格率不低于95%，考核不合格人员补考仍不合格的安排待岗学习，确保全员掌握评审要求。

3.完成全覆