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医疗卫生行业护理部护理师护理文书书写手册（执行版）

第1章护理文书书写总则

1.1护理文书书写意义

护理文书是临床护理工作的“足迹”，是医疗质量与安全的核心载体。一份规范、完整的护理记录，能够真实反映患者病情变化、治疗反应及护理措施的效果，为医疗决策提供直接依据。试想，当多学科团队需要快速评估危重患者时，清晰、准确的护理文书就是连接信息的桥梁。它不仅是法律责任的凭证，更是持续改进护理质量的基础。据行业统计，超过60%的临床决策依赖护理文书记录的即时数据，其价值不言而喻。

1.2护理文书书写基本原则

护理文书书写需遵循“客观、真实、准确、及时”四项铁律。客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断；真实性强调不得伪造或篡改数据，例如体温、血压等生命体征必须同步记录；准确性意味着用词需严谨，如“遵医嘱给予吗啡10mg肌注”而非“打了一针止痛药”；及时性则要求在规定时间内完成记录，急诊记录应在事件发生后30分钟内完成。这些原则看似简单，却是避免“记录陷阱”的护身符。

1.3护理文书书写规范

护理文书必须符合《医疗文书书写规范》的统一要求。格式上，体温单、护理记录单等需按标准化模板填写；内容上，需明确记录者姓名、职称、记录时间，例如“护士，主管护师，2023-10-2708:30记录”。特殊值标注需醒目，如高热用红笔标示“39.5℃”。电子病历系统需符合