产妇放射检查知情同意书.docx

产妇放射检查知情同意书

姓名：__________

年龄：__________

住院号/门诊号：__________

孕周：____周____天

末次月经：______年____月____日

孕产史：____孕____产既往不良孕产史：□无□有（具体说明：__________）

合并基础疾病：□无□有（具体说明：__________）

本次妊娠异常情况：□无□有（具体说明：__________）

临床拟诊：__________

建议检查项目：□X线平片□CT平扫□CT增强□其他（__________）

检查部位：__________

检查目的：__________

一、放射检查